¿Por qué es tan importante el experimento del hospital de Cook? Porque damos por sentado que cuanta más información tengan los responsables que han de tomar decisiones, tanto mejores resultados obtendrán. Si el especialista dice que tiene que hacernos más pruebas, pocos pensaremos que eso no es buena idea.
En Millennium Challenge, el equipo Azul dio por sentado que, al disponer de más información que el equipo Rojo, tenían también una ventaja considerable.
Éste fue el segundo pilar en que los miembros del equipo Azul basaron su creencia de ser invencibles. Eran más lógicos y sistemáticos que Van Riper y sabían más. Pero ¿qué nos dice el algoritmo de Goldman? Precisamente lo contrario: que toda la información extra no supone ninguna ventaja. Que, en realidad, hace falta saber muy pocas cosas para detectar la huella característica de un fenómeno complicado. Todo lo que hace falta es el ECG, la presión arterial, la presencia de líquido en los pulmones y la angina inestable.
Es una afirmación radical. Supongamos, por ejemplo, que un hombre acude a urgencias quejándose de un dolor intermitente en el lado izquierdo del tórax que nota ocasionalmente cuando sube escaleras y que dura entre cinco minutos y tres horas. La radiografía de tórax, la auscultación y el ECG son normales y la tensión sistólica es de 165, lo que significa que no hay factor de urgencia. Pero es sexagenario y se trata de un ejecutivo con muchas responsabilidades y sometido a presión constante. Además fuma, no hace ejercicio y tiene la tensión alta desde hace años. Pesa más de la cuenta, hace dos años se sometió a una intervención de corazón y está sudando. Da la impresión de que debería ingresar inmediatamente en la unidad coronaria. Pero el algoritmo dice lo contrario. Por supuesto, todos los factores mencionados influyen a la larga. El estado del paciente, la dieta y su estilo de vida lo exponen a un riesgo elevado de desarrollar una patología cardiaca en los próximos años. Incluso es posible que se combinen de alguna forma imprevista y compleja y aumenten las probabilidades de que le ocurra algo
en las siguientes setenta y dos horas. Pero lo que indica el algoritmo de Goldman es que la influencia de esos otros factores es tan reducida desde la perspectiva de lo que le va a ocurrir al paciente en este momento, que es posible establecer un diagnóstico exacto sin tenerlos en cuenta. De hecho, y esto es un punto clave para explicar el hundimiento del equipo Azul en la mencionada jornada en el Golfo, esa información extra es algo más que inútil. Es perjudicial. Confunde. Lo que perjudica a los médicos cuando tratan de predecir el riesgo de infarto es que tienen en cuenta demasiada información.
El problema del exceso de información se plantea también cuando se estudian los motivos que llevan a los médicos a pasar por alto un infarto, a no identificar que un paciente está a punto de sufrir una complicación cardiaca grave o que la está sufriendo. Se ha observado que los médicos tienen más probabilidades de cometer estos errores cuando diagnostican a mujeres o a pacientes de algún grupo minoritario. ¿Por qué? El sexo y la raza no son consideraciones irrelevantes cuando nos hallamos ante una patología cardiaca. Los negros presentan un perfil de riesgo distinto al de los blancos, y las mujeres tienden a sufrir infartos a una edad mucho más avanzada que los hombres. El problema surge cuando al diagnosticar a un paciente determinado se tiene en cuenta la información relativa al sexo y la raza, pues sólo sirve para abrumar aún más al médico, que se desenvolvería mejor si supiese menos sobre sus pacientes, si no tuviese la menor idea de si está diagnosticando a un blanco o a un negro, a un hombre o a una mujer.
No es de extrañar que las ideas de Goldman hayan encontrado tanta oposición.
No tiene sentido pensar que sea preferible desestimar una información perfectamente válida. «Esto es lo que expone la regla de decisión a las críticas», afirma Reilly. «Es precisamente lo que hace desconfiar a los médicos. “Ha de ser más complicado que mirar un ECG y hacer unas pocas preguntas”, se dicen. “¿Por qué no se tiene en cuenta la diabetes? ¿Y la edad? ¿O si el paciente ha sufrido ya algún infarto?”. Son preguntas obvias que hacen pensar que se trata de algo absurdo, de un modo disparatado de tomar decisiones». Arthur Evans sostiene que los médicos tienden a pensar automáticamente que una decisión de vida o muerte ha de ser por fuerza difícil. «Los médicos consideran una frivolidad seguir directrices», comenta. «Es mucho más gratificante elaborar una decisión propia.
Cualquiera puede seguir un algoritmo. Tienden a pensar que pueden hacerlo mejor, de manera más sencilla y eficaz; ¿por qué iban a pagarles tanto si no fuese así?». El algoritmo no parece un método sensato.
Hace muchos años, un investigador llamado Stuart Oskamp dirigió un célebre estudio en el que reunió a un grupo de psicólogos y les pidió que examinasen el caso de un veterano de guerra de 29 años llamado Joseph Kidd. En la primera parte del experimento les proporcionó sólo información básica sobre Kidd. A continuación les dio página y media escrita a un espacio sobre su infancia. En una tercera fase les entregó otras dos páginas sobre los años de enseñanza superior y universitaria de Kidd. Por último, les proporcionó una exposición detallada sobre el tiempo que Kidd pasó en el ejército y sobre sus actividades posteriores.
Después de cada fase pidió a los psicólogos que respondiesen a una prueba de 25 preguntas con respuestas múltiples sobre Kidd. Oskamp descubrió que a medida que les iba proporcionando más información sobre Kidd, su confianza en la exactitud del diagnóstico aumentaba de manera espectacular. ¿Pero era en realidad más exacto? En absoluto. Después de cada nueva ronda de datos, volvían sobre la prueba y cambiaban la respuesta a ocho, nueve o diez preguntas, pero la exactitud se mantenía en torno al treinta por ciento aproximadamente.
«A medida que recibían más información», concluyó Oskamp, «la confianza en sus propias decisiones perdió toda proporción con respecto a su exactitud». Lo mismo que les pasa a los médicos en urgencias. Reúnen y tienen en cuenta mucha más información de la realmente precisa, porque así se sienten más seguros. Y cuando está en juego la vida de alguien, necesitan sentirse seguros. Pero lo paradójico es que ese deseo de confianza es justo lo que termina por socavar la exactitud de su decisión. Añaden la información extra a la ecuación sobredimensionada que están construyendo en su mente, y se confunden cada vez más.
Lo que Reilly y su equipo del hospital de Cook trataban de hacer era, en resumidas cuentas, estructurar de alguna manera la espontaneidad de la sala de urgencias. El algoritmo es una regla que protege a los médicos de enfangarse en un exceso de información, del mismo modo que la regla del acuerdo protege a los actores del teatro de la improvisación cuando salen a escena. El algoritmo libera a los médicos para que puedan prestar atención a todas las demás decisiones que deben adoptar en el momento: si el paciente no está sufriendo un infarto, ¿qué le pasa?; ¿debo dedicarle más tiempo o tengo que prestar atención a alguien que se encuentra en una situación más grave?; ¿cómo debo hablarle y tratar con él?, ¿qué necesita de mí para encontrarse mejor?
«Una de las cosas que Brendan trata de comunicar al personal de la casa es la atención al hablar a los pacientes y al escucharles, así como la necesidad de
someterles a un reconocimiento médico riguroso y completo, aspectos que se han descuidado en muchos programas de formación», afirma Evans. «Está convencido de que esas actividades tienen un valor intrínseco para conectar con el paciente.
Considera que es imposible cuidar de alguien si no se conocen sus circunstancias, su casa, su barrio, su vida. Piensa que la medicina abarca muchos aspectos sociales y psicológicos a los que los médicos no prestan suficiente atención».
Reilly cree que el médico ha de entender al paciente como persona, y si se cree en la importancia de la empatia y el respeto en la relación médico-paciente, es preciso crear espacio para que se desarrolle. Y para ello hay que aliviar la presión de la toma de decisiones en otros terrenos.
Esto encierra, creo, dos lecciones importantes. La primera es que una toma de decisiones realmente acertada se basa en un equilibrio entre pensamiento deliberado e instintivo. Bob Golomb es un excelente vendedor de coches porque es capaz de intuir en un momento las intenciones, las necesidades y las emociones de sus clientes.
Pero también porque sabe cuándo refrenar esa facultad suya, cuándo resistirse de forma inconsciente a un tipo determinado de juicio instantáneo. Asimismo, los médicos del Cook funcionan tan bien en el caos cotidiano de urgencias porque Lee Goldman se sentó ante un ordenador y dedicó muchos meses a evaluar meticulosamente toda la información de que disponía. El pensamiento deliberado es una herramienta formidable cuando disponemos del lujo del tiempo, de la ayuda de un ordenador, de una tarea definida; y los frutos de este tipo de análisis pueden preparar el terreno para la cognición rápida.
La segunda lección es que, a la hora de tomar buenas decisiones, la frugalidad es importante. John Gottman abordó un problema complejo y lo redujo a sus elementos más simples; demostró que hasta las relaciones afectivas y los problemas más complicados tienen un patrón identificable. La investigación de Lee Goldman demuestra que al abordar esta clase de patrones, menos es más.
Goldman probó que sobrecargar de información a quienes deben adoptar decisiones no les facilita las cosas, sino que se las complica. Para decidir bien, tenemos que suprimir elementos.
Cuando seleccionamos datos significativos, cuando identificamos patrones y hacemos juicios instantáneos, esta supresión de información es inconsciente.
Cuando Thomas Hoving vio el kurós por primera vez, le llamó la atención lo nuevo que parecía. Federico Zeri se fijó instintivamente en las uñas. En los dos casos, Hoving y Zeri prescindieron de miles de otras consideraciones sobre la
apariencia de la escultura, y se centraron en el rasgo concreto que les dijo todo lo que necesitaban saber. En mi opinión, cuando se altera este proceso de supresión de elementos, es decir, cuando no podemos llevarlo a cabo, no sabemos qué suprimir o nos movemos en un medio que no nos permite hacerlo, nos vemos en dificultades.
¿Recuerdan a Sheena Iyengar, la que investigó las citas rápidas? En cierta ocasión dirigió otro experimento en el cual preparaba un puesto de degustación de mermeladas exóticas en la elegante tienda de comestibles de Draeger’s, en Menlo Park, California. Unas veces el puesto tenía seis mermeladas distintas, y otras Iyengar exponía hasta 24 confituras. Quería averiguar si el número de variedades influía en el número de unidades vendidas. El pensamiento convencional afirma, por supuesto, que cuantas más opciones tenga el consumidor, tanto mayor es la probabilidad de que compre, pues le será más fácil encontrar aquello que se ajuste perfectamente a sus necesidades. Pero Iyengar descubrió que ocurría lo contrario. El treinta por ciento de quienes se pararon junto al puesto con seis variedades acababa comprando algún tarro de mermelada, mientras que sólo el tres por ciento de los que se paraban cuando había más oferta compraba algo.
¿Por qué? Porque comprar mermelada es una decisión instantánea. El consumidor se dice instintivamente que quiere una en particular. Pero si tiene demasiadas opciones, si se ve obligado a considerar muchas más cosas de las que el inconsciente puede abordar cómodamente, se queda paralizado. Los juicios instantáneos pueden hacerse porque son frugales, y si queremos proteger nuestra capacidad de juicio instantáneo, tenemos que hacer algo para proteger esa frugalidad.
Esto es precisamente lo que Van Riper comprendió con el equipo Rojo. Él y su personal hicieron un análisis, pero al principio, antes de que empezase la batalla. Una vez iniciadas las hostilidades, Van Riper tuvo buen cuidado de no sobrecargar a su equipo con información irrelevante. Las reuniones fueron breves.
La comunicación entre las bases y los oficiales desplegados en el campo de batalla fue limitada. Quería crear un medio en el que fuese posible la cognición rápida. Por el contrario, el equipo Azul se estaba ahogando en información. Tenía una base de datos con cuarenta mil registros. Ante ellos estaba el Marco Operativo Relevante Común, una pantalla enorme que mostraba el campo de batalla en tiempo real. Tenían a su servicio expertos de todos los departamentos imaginables del gobierno de Estados Unidos. Estaban conectados sin interferencias con los responsables de las cuatro fuerzas militares por medio de
una interfaz de última generación. Disponían de una serie ininterrumpida de análisis rigurosos de lo que podría hacer el adversario a continuación.
Pero una vez iniciadas las hostilidades, toda esa información se convirtió en una carga. «Entiendo cómo se incorporan todos los conceptos que manejaba el equipo Azul a la planificación previa al combate», afirma Van Riper. «¿Pero tienen alguna importancia durante la acción? No lo creo. Cuando contraponemos decisiones analíticas e intuitivas no estamos afirmando que unas sean buenas y las otras malas. Lo malo es utilizar cualquiera de las dos en unas circunstancias inapropiadas. Imaginen que tienen una compañía de fusileros bloqueada por el fuego de ametralladoras y que el jefe de la compañía convoca a sus hombres y les dice: “Tenemos que consultar el proceso de decisión con el personal de mando”.
Sería una locura. Tienen que decidir algo en el momento, ejecutarlo y continuar.
Si hubiésemos seguido el proceso del equipo Azul, todo nos hubiese costado dos o quizá cuatro veces más tiempo, y el ataque se habría producido seis u ocho días después. El proceso condiciona. Se desglosan y separan todos los elementos, pero nunca se puede sintetizar el conjunto. Es como el tiempo. Un general no necesita saber la presión atmosférica, la velocidad del viento o la temperatura.
Necesita conocer las previsiones. Si te dejas atrapar por la producción de información, acabas ahogado en los datos».
James, el hermano gemelo de Paul van Riper, también se unió al cuerpo de marines, ascendió a coronel antes de retirarse y, como casi todos los que conocen bien a Paul van Riper, no le extrañó lo más mínimo el resultado de Millennium Challenge. «Algunos de estos nuevos pensadores afirman que si tuviésemos un mejor servicio de información, si pudiésemos verlo todo, no podríamos perder», dice el coronel Van Riper. «Lo que mi hermano dice siempre es: “Imagínate que estás mirando un tablero de ajedrez. ¿Hay algo que no veas? No. ¿Y eso te garantiza la victoria? Ni mucho menos, porque nunca podrás ver lo que está pensando el otro”. Cada vez hay más generales que quieren saberlo todo y que se dejan atrapar por esa idea. No salen de ahí. Pero nunca se puede ver todo». ¿Tuvo alguna importancia que el equipo Azul fuera varias veces mayor que el equipo Rojo? «Es como en los Viajes de Gulliver», comenta el coronel Van Riper. «El enorme gigante se ve atado por innumerables normas, reglamentos y procedimientos. ¿Y el pequeño? Se mueve por todas partes y hace lo que quiere».